保险单编号
no.：
投保单编号
no.：
□体检□免体检公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
第一部分
1．被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日
年龄民族单身□已婚□职业职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅）（办）与投保人关系
2．投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日
年龄民族单身□已婚□职业职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅）（办）
3．受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4．投保险种
5．保险金额（大写）（￥）?6.保险份数份
7．保险期限年8．缴费方式缴
9．缴费期年10．开始领取年金年龄岁11．领取方式领12．领取标准元
3．红利分派方式14．保险费元
15．附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费
16．保险费合计人民币（大写）（￥）
17．付款方式现金□支票□自动转账□
第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）
。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
关于被保险人
1．工作单位名称
2．过去二年平均年收入元。
3．身高 厘米；体重 公斤
关于投保人
1．工作单位名称
2．过去二年平均年收入元。
3．身高 厘米；体重 公斤
关于被保险人
是否
4．是否从事过现职业以外的职业？ □□
5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？ □□